O plano negou sua cirurgia reparadora pós-bariátrica?
A justificativa quase sempre é a mesma: "procedimento de natureza estética". O STJ firmou entendimento em sentido contrário, e é possível discutir essa negativa. Envie a recusa e o laudo do seu médico para uma análise do seu caso.
Você provavelmente leu isto
A frase que aparece na maioria das negativas
trata-se de procedimento de natureza estética, sem cobertura contratual
A retirada do excesso de pele depois da bariátrica tem caráter funcional e reparador, e integra o tratamento da obesidade.
STJ · Tema 1069 · julgado sob o rito dos repetitivosNão é sobre aparência
O que costuma estar por trás de um pedido de reparadora
Depois de perder 30, 40, 50 quilos, a pele que sobra deixa de ser uma questão de espelho e passa a ser uma questão clínica. Se você reconhece alguns destes pontos, o seu caso merece uma análise:
Dermatites, assaduras e infecções que voltam sempre nas dobras de pele.
Dificuldade de higiene e de cuidado com a região, mesmo com toda a rotina.
Limitação de movimento para caminhar, praticar exercícios ou trabalhar.
Dor lombar, postural ou desconforto que apareceu depois da grande perda de peso.
Seu médico indicou a cirurgia por escrito e, mesmo assim, o plano recusou.
A dúvida que trouxe você até aqui: essa recusa pode mesmo ser assim?
O que dizem os tribunais e a lei
A recusa por "estética" já foi enfrentada pela Justiça
Cada caso depende dos documentos e das suas particularidades. Mas o entendimento sobre o tema não é novo nem isolado:
A reparadora pós-bariátrica integra o tratamento da obesidade. O STJ firmou esse entendimento em recurso repetitivo, o que orienta os processos em todo o país quando há indicação médica.
STJ · Tema 1069Havendo indicação médica, a plástica que complementa o tratamento da obesidade mórbida não é simplesmente estética. É a orientação sumulada do Tribunal de Justiça de São Paulo.
TJSP · Súmula 97"Fora do rol da ANS" não encerra a discussão. A lei admite a cobertura de tratamento prescrito pelo médico mesmo fora do rol, cumpridos os critérios legais.
Lei 14.454/2022Você tem direito à recusa por escrito. Quando o beneficiário solicita, a operadora deve informar o motivo da negativa por escrito, em linguagem clara, em até 24 horas. Esse documento costuma ser a peça mais importante da discussão.
Regra da ANSProcedimentos que aparecem nesses pedidos
Não é só a abdominoplastia
Depois da bariátrica, a reconstrução costuma acontecer em etapas, e o plano tende a autorizar uma e recusar as seguintes. Cada procedimento é avaliado individualmente, a partir da indicação do seu médico.
Como funciona
Da sua mensagem à decisão sobre o caminho
Você envia a negativa e o laudo
Pelo WhatsApp. Serve foto do documento, e-mail, protocolo ou print. Se você não tem nada por escrito, orientamos como solicitar.
Análise documental e jurídica
Um advogado lê a indicação médica, o motivo da recusa e as condições do seu contrato para verificar o que é possível discutir.
Definição da estratégia
Você recebe a resposta sobre o seu caso e, quando há urgência documentada, a possibilidade de pedido de tutela de urgência é avaliada.
Acompanhamento
Se você decidir seguir, acompanha cada etapa do processo com o escritório, sem precisar sair de casa.
O que é olhado na sua negativa
A análise não é um "sim ou não" no chute
A indicação médica: o que o laudo descreve e como justifica o procedimento.
O motivo da recusa: o texto exato usado pela operadora e o dispositivo invocado.
O histórico do tratamento: quando foi a bariátrica e o que veio depois dela.
As repercussões clínicas: dermatites, dores e limitações registradas em prontuário.
O seu contrato: tipo de plano, carências cumpridas e cobertura contratada.
A urgência: se há elementos que justifiquem um pedido de análise imediata.
Quem vai analisar seu caso
Dr. Thiago Matos
Está no Direito da Saúde desde 2015 e é sócio do Matos & Alves Advogados Associados. O dia a dia do escritório é esse: negativa de cobertura e tratamento interrompido no meio do caminho.
Antes de atuar pelo lado dos pacientes, passou 5 anos na defesa de operadoras de saúde. Foi ali que aprendeu como uma negativa é construída por dentro, quais argumentos ela costuma usar e onde ela encontra resistência quando chega ao Judiciário.
Dúvidas frequentes
O que perguntam antes de enviar a negativa
O plano pode negar dizendo que é estético?
A operadora pode emitir a recusa com essa fundamentação, e é o que costuma acontecer. Mas essa classificação pode ser discutida: havendo indicação médica, o STJ (Tema 1069) e a Súmula 97 do TJSP tratam a reparadora pós-bariátrica como parte do tratamento, e não como procedimento meramente estético. O desfecho depende dos documentos de cada caso.
Preciso ter dermatite ou infecção para pedir?
Não necessariamente. Essas complicações reforçam a indicação, mas o que sustenta o pedido é o laudo do seu médico e a justificativa funcional que ele descreve. Se você tem os registros das complicações, guarde: eles ajudam.
Fiz a bariátrica pelo SUS ou por outro plano. Muda alguma coisa?
O que pesa é a indicação médica atual e o contrato que você tem hoje. Onde a bariátrica foi realizada é parte do histórico e entra na análise, mas não é, por si só, um impedimento.
Posso pedir mais de um procedimento?
É comum que a reconstrução aconteça em etapas e que mais de uma região tenha indicação. Cada procedimento é analisado individualmente, a partir do que o seu médico indicou e justificou.
Se eu discutir a negativa, posso perder meu plano?
Buscar na Justiça uma cobertura que se entende devida não é causa legal de cancelamento. A rescisão unilateral pela operadora, nos planos individuais, é restrita às hipóteses previstas na Lei 9.656/98, como fraude ou inadimplência nas condições ali definidas.
Meu médico precisa ser credenciado ao plano?
A indicação pode partir do médico que acompanha você. A rede em que o procedimento será realizado e as condições do seu contrato são pontos analisados junto com o restante da documentação.
Em quanto tempo sai uma decisão?
Não existe prazo garantido, e desconfie de quem prometer. Quando há urgência documentada, a lei prevê o pedido de tutela de urgência, que é analisado pelo juiz antes do fim do processo. O tempo varia conforme o caso e o juízo.
Quais documentos preciso separar?
Para começar bastam três: o laudo ou pedido médico com a indicação, a negativa por escrito (ou o número do protocolo) e a carteirinha do plano. Exames, prontuário e registros das complicações ajudam e podem ser enviados depois.
Vocês atendem fora de São Paulo?
Sim. O atendimento é feito de forma online, pelo WhatsApp, para todo o Brasil. O escritório fica em São Paulo, e o entendimento do STJ que fundamenta esses casos vale em todo o país.
Envie sua negativa para uma análise do seu caso
Mande o laudo do seu médico e o documento da recusa pelo WhatsApp. Um advogado analisa e responde o que é possível fazer, com as particularidades do seu caso.